飯塚病院流！総合診療科”朝カンファ”　運動器疾患×ホスピタリスト

飯塚病院で行われている朝カンファについて
1　画像で膿はなさそうだけど，これって今すぐ切開を頼まないとダメですか？
2　溶けている……．ただの骨折じゃないですよね？
3　入院中に病室で転んだだけですよね？
4　膝が腫れてACPAが高いってあれですよね？
5　骨折で入院……．術前に発熱したんですね？
6　大腿骨近位部骨折後の骨粗鬆症にはどの薬を出したらいいんですか？
7　抗凝固薬内服中の患者さん．整形外科の手術はできますか？
8　圧迫骨折って，いつまで寝てもらえばよいですか？
9　本当に術後すぐに遠方へ移動ができるんですか？
10　腰の病気で足首が挙がらないんですよね？
11　足が黒いけど，どうしたらよいですか？
12　これって化膿性関節炎……？　休日に来られたらどうしたらよいですか？
13　腰が痛くない腰痛ってあるんですか？
14　オッカム？　ヒッカム？
15　これってただの肋骨骨折ですよね？

　本書を手にとってくださった皆様．初めまして，井上三四郎と申します．私は整形外科医として約20 年間のキャリアを積んだ後に数年前から飯塚病院総合診療科で勤務しています．他人とは違う，変な経歴だと思います．私の執筆動機は，以下の2 点に集約されます．
　1 点目は，「朝カンファ」の存在です．「朝カンファ」とは，飯塚病院総合診療科で開催されているカンファレンスのことです（なお，現在は時間が昼に移され，「昼カンファ」になっています）．このカンファレンスの目的は臨床推論を主体とした「疑似体験」です．私は整形外科医として，多くの術前および術後カンファレンスに参加してきました．それらと一線を画するカンファレンスの存在は整形外科医の私にはとても新鮮でした．
　2点目は，総合診療医へ運動器疾患を噛み砕いて説明したいと思ったことです．飯塚病院では，大腿骨近位部骨折や化膿性脊椎炎など多くの運動器疾患の主科を総合診療科が担当しています．しかし，総合診療医は運動器疾患の専門ではありませんので，非専門医が運動器疾患を診る際の苦労を目の当たりにしてきました．私は整形外科医と総合診療医のマインドセットを理解しており，運動器疾患を総合診療医へ通訳する仕事に適任と自負しています．
　初めから通読していただければ，「朝カンファ」や本書の意図するところを理解し，15 個のカンファレンスを「疑似体験の疑似体験」できるようにしています．飯塚病院総合診療科は自由闊達な雰囲気に溢れています．本書も堅苦しい本ではありません．寝そべってピーナッツでもかじりながら，好きなところから自由にお読みくださっても構いません．
　本書は身銭を切って購入してくださった皆様のために存在しています．お好きにお読みください．
　2025年7 月
井上三四郎

　飯塚病院は多くの若手医師が集まることで知られた病院です．また，筆者は以前うかがったこともあり，病院内の診療連携にも優れた病院という印象をもっていました．
　また，井上三四郎先生のお名前には，忘れっぽい筆者でも覚えがありました．2019年に編集を務めた『別冊整形外科』No.　76「運動器疾患に対する保存的治療―私はこうしている」に井上先生の投稿があったのです．筆者は序文で次のように書いています．『われわれ整形外科医はがんを含めた併存疾患を有する脆弱な患者群の診療にも関わらざるをえなくなってきました．未曽有の医療環境であり，結果的に整形外科的診療に十分な時間を割きにくくなっています．今年からは働き方改革の圧力も加わり，整形外科疾患以外の病状への対処はますます喫緊の課題となっています．これに対し認定看護師やホスピタリストなどいくつかの方策が提言されていますが，整形外科だけでは対応困難であり（中略）．本号に井上三四郎先生からご寄稿いただいた2論文は，まさしくこうした整形外科の現状を示されておりますので，タイムリーな内容として第�T章「巻頭トピックス」として掲載しております』．
　本書は，整形外科診療の課題にどう立ち向かうのか，井上先生からの一つの処方箋としてのメッセージです．整形外科医が遭遇し，対処に苦慮するであろう15の症例に対して，整形外科医そして総合診療医が加わり，若い医師も加わって自由に活発に発言し議論できる場として朝カンファがなされています．
　1例目は救急外来でもっともおそれられる疾患の一つで，当院でも年に数例は経験しています．ここでは鑑別とともに手術療法も含めた介入方法に，外科と内科の立場から現場の実現可能性を想定しつつ議論がすすめられています．
　2例目はがん転移です．この数年，がんの骨転移患者への対応に追われている病院は多いのではないでしょうか．このカンファの中で，シンチグラフィやPETは高額なので入院では敬遠される，と医療経済的な視点が若手を含めたカンファの重要な論点となることに驚かされました．さらに，多数の疾患を抱える患者に対する病院の取り組みに整形外科のような“臓器別診療科”と総合診療科や救急診療科に代表される“臓器横断科”のタッグが重要なことが示されていました．運動器診療においても縦糸と横糸をより合わせるように両方の診療科が協力することが必須の時代となったことをますます痛感しました．
　11例目に下肢壊疽の患者があります．創傷，血流，全身の三領域にかかわる疾患という見方は皮膚科／形成外科／整形外科，循環器科，総合診療科それぞれが関与する必要性を改めて認識する指摘でした．驚いたのは，断端を露出するギロチン切断をしていることでした．カンファは臨場感が強く，思わず議論に参加したくなるものでしたが，やむをえずチャッピー（ChatGPT）に問うと，「“一次閉鎖しない＝整形外科医の美意識・基本原則（整復・安定化・被覆）とは真逆にみえる治療”であるが，他科も含めると合理的な対処法である」とのコメントでした．また，“血行再建が不可欠といわれていますが，整形外科でみる患者の血行再建は適応外だけど”と問いかけると「血行再建の成否を論じる段階ではない患者が多いのです」と納得の返答でした．さらにカンファを通じて，下肢壊疽のゴールは本人と家族が納得する“終末期”の治療を選択していくことなのであると，筆者自身も会得した次第です．
　いずれの症例も病状経過や患者を直接みて，触って得られる身体所見をもっとも重視しており，鑑別も頻度の低い疾患を含め，problem listから想起される感染・腫瘍・膠原病などがあげられていきます．医師が推論の思考過程を共有することで参加者全員のレベルが上がっていくようになっています．
　カンファでは整形外科診療の課題を示すとともに，二次救急で多い“うちじゃない症候群”の指摘もあり，救急医療，特に夜間体制の改変や医療者の意識改革が喫緊の課題であることを再認識させられる内容です．本書は現場で診療している医師や医療関係者だけでなく，病院組織にかかわる幅広い方々にぜひとも一読いただきたい傑作です．

臨床雑誌整形外科77巻4号（2025月4号）より転載
評者●（自治医科大学整形外科教授・竹下克志）