膝関節の臨床

総論
1章　膝関節部の構造と機能
2章　診断
　A．膝の診察
　B．膝のX線検査
　　1．X線像の読影、ABC'Sの手順
　　2．診断上有用な骨片像
　　3．niveau像
　　4．膝蓋骨の読影
　　5．ファベラ
　　6．cyamella
　　7．成長期のX線像
　　8．ストレスX線撮影
　　9．関節造影
　C．関節液（滑液）と関節穿刺
　D．関節液検査
　　1．I群：非炎症性滑液
　　2．II群：炎症性滑液
　　3．III群：膿性滑液
　　4．IV群：血性滑液
　　5．V群：乳び性滑液
　　6．VI群：チョーク状（白色調）滑液
　　7．VII群：ダーク（黒色調）滑液
　　8．VIII群：デブリス含有滑液

3章　治療
　A．治療法選択の枠組み
　B．アプローチの組み合わせ

4章　手術療法
　A．外科的アプローチの基本原則
　B．最小侵襲手術（MIS）

5章　外科的アプローチの実際
　A．鏡視下アプローチ
　　1．関節鏡診断
　　2．鏡視下手術
　B．小切開アプローチ
　　1．最小侵襲人工膝関節全置換術（MIS-TKA）
　　2．最小侵襲人工股関節全置換術（MIS-THA）
　　3．小切開腱板修復術
　C．広範囲展開アプローチ
　　1．脛骨粗面骨切りによる広範囲膝前方アプローチ
　　2．広範囲膝後方アプローチ
　D．外科的アプローチの選択

疾患各論
6章　先天性膝疾患
　A．先天性膝蓋骨異形成
　　1．爪・膝蓋骨異形成症
　　2．small patella syndrome
　　3．膝蓋骨低形成
　　4．膝蓋骨部分低形成
　B．先天性膝関節脱臼、先天性膝関節拘縮
　　1．Larsen症候群
　　2．先天性多発性関節拘縮症
　C．先天性膝蓋骨脱臼

7章　成長期の膝関節障害
　A．小児の膝変形
　B．Blount病
　C．大腿四頭筋拘縮症
　D．Osgood-Schlatter病
　E．Sinding Larsen-Johansson病
　F．ジャンパー膝
　G．分裂膝蓋骨
　H．離断性骨軟骨炎

8章　スポーツ傷害
　A．スポーツ外傷
　B．スポーツ障害

9章　膝蓋大腿関節障害
　A．タナ障害
　B．膝蓋骨亜脱臼・脱臼
　C．膝蓋軟骨軟化症
　D．膝前部痛

10章　膝以外に病因が存在する膝関節障害
　A．心因性疼痛、ヒステリー膝
　B．成長痛
　C．Hunter管症候群
　D．関連痛
　E．hip-spine syndrome、knee-spine syndrome、long（good）-leg arthropathy、coxitis knee、windswept変形

11章　半月板障害
　A．半月板の機能
　B．半月板の形態
　C．半月板障害
　　1．半月板損傷
　　2．半月板嚢腫
　　3．半月板石灰化症、軟骨石灰化症
　　4．半月板骨化症

12章　膝内障と関節（内）遊離体（関節ねずみ）
　A．膝内障
　B．関節（内）遊離体、関節ねずみ

13章　関節の外傷
　A．関節打撲傷
　B．捻挫、靱帯損傷
　C．外傷性脱臼
　D．関節の骨折
　E．膝の外傷
　　1．外傷性膝関節血症
　　2．膝の打撲傷
　　3．膝靱帯損傷
　　4．膝の外傷性脱臼
　　5．膝関節部骨折
　　6．成長期の膝関節骨折
　　7．膝関節部の剥離骨折
　　8．膝関節の骨軟骨骨折
　F．疲労骨折と脆弱性骨折
　G．特発性骨折
　H．不顕性骨折

14章　感染症
　A．化膿性感染症
　　1．急性化膿性骨髄炎
　　2．慢性化膿性骨髄炎
　　3．化膿性関節炎
　　4．急性化膿性筋炎
　　5．化膿性腱鞘炎
　B．結核
　C．淋菌性関節炎
　D．サルモネラ菌感染症
　E．リウマチ熱
　F．A群溶血性連鎖球菌（GAS）感染、扁桃炎に伴う反応性関節炎
　G．交感性水腫
　H．感染後関節炎
　I．比較的まれな病原体による感染症
　　1．真菌性関節炎
　　2．梅毒
　　3．Lyme病
　　4．マイコプラズマ関節炎
　　5．ウイルス性感染症

15章　関節リウマチとその類縁疾患
　A．関節リウマチ
　　1．単純X線像
　　2．診断
　　3．治療
　B．悪性関節リウマチ
　C．高齢発症関節リウマチ
　D．若年性関節リウマチ、若年性特発性関節炎
　　1．全身型（Still病）
　　2．多関節型
　　3．少関節型
　E．成人（発症）Still病
　F．Felty症候群
　G．Sjogren症候群
　H．回帰性リウマチ
　I．間欠性関節水症
　J．リウマチ性多発筋痛症
　K．血清反応陰性脊椎関節症
　　1．強直性脊椎炎
　　2．反応性関節炎、Reiter症候群
　　3．乾癬性関節炎
　　4．炎症性腸疾患に伴う関節炎
　L．その他の類縁疾患
　　1．掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨肥厚症、掌蹠膿疱症性骨関節炎
　　2．びまん性特発性骨増殖症、強直性脊椎骨増殖症、付着部骨増殖症、Forestier病、脊柱靱帯骨化症
　　3．腱（靱帯）付着部症
　M．線維筋痛症
　N．サルコイドーシス
　O．肥大性骨関節症
　　1．一次性肥大性骨関節症（Touraine-Solente-Gole症候群、皮膚骨膜肥厚症）
　　2．二次性（肺性）肥大性骨関節症
　P．反射性交感神経性ジストロフィー症候群、複合性局所疼痛症候群
　Q．全身性関節弛緩症

16章　変形性関節症
　A．一次性変形性関節症（一次性OA）
　　1．小関節型OA
　　2．大関節型OA
　　3．全身型OA
　　4．（骨びらん性）炎症型OA
　B．二次性変形性関節症（二次性OA）
　　1．偽性軟骨無形成症
　　2．多発性骨端異形成症
　　3．大理石骨病
　　4．多発性軟骨性外骨腫症
　　5．先端巨大症
　　6．アルカプトン尿症、組織褐変症、アルカプトン尿性脊椎炎、アルカプトン尿性関節症
　　7．外傷後OA
　C．変形性膝関節症（膝OA）
　　1．臨床症状、X線所見
　　2．診断、鑑別診断
　　3．治療

17章　結晶（誘発）性関節炎
　A．痛風
　B．偽痛風、ピロリン酸カルシウム結晶沈着症、軟骨石灰化症
　C．塩基性リン酸カルシウム結晶（誘発）性関節炎、塩基性リン酸カルシウム結晶沈着症
　　1．石灰沈着性関節周囲炎、石灰沈着性腱炎、石灰沈着性滑液包炎
　　2．動脈と関節周囲のBCP結晶沈着症
　　3．BCP関節症、アパタイト関節症、Milwaukee shoulder症候群、腱板断裂（性）関節症、大関節破壊性関節症
　　4．変形性関節症
　　5．二次性BCP結晶沈着症
　D．ステロイド薬注入後炎症

18章　異所性骨化
　A．外傷後の腱や靱帯の骨化
　　1．Pellegrini-Stieda病
　　2．アキレス腱骨化
　　3．人工関節置換術後の骨化
　B．脳、脊髄損傷における関節周囲の骨化
　C．良性あるいは悪性軟部腫瘍の骨化
　D．その他の異所性骨化

19章　骨棘
　A．関節の骨棘形成
　　1．周辺部骨棘
　　2．骨膜性骨棘
　　3．軟骨内骨棘
　　4．付着部骨棘
　　5．衝突性外骨腫
　B．脊椎の骨棘形成
　　1．辺縁性靱帯骨棘形成
　　2．非辺縁性靱帯骨棘形成
　　3．骨棘形成
　C．骨棘の成長
　D．骨棘の臨床像、合併症
　E．骨棘の鑑別診断

20章　骨壊死
　A．外傷性骨壊死
　B．ステロイド性骨壊死
　C．放射線照射後骨壊死
　D．特発性骨壊死

21章　非外傷性関節血症
　A．血友病性関節症
　B．特発性関節血症
　C．色素性絨毛結節性滑膜炎
　D．滑膜（性）血管腫
　E．偽痛風（関節血腫型：H型）

22章　滑液包炎、腱鞘炎
　A．滑液包、腱鞘
　B．膝関節周辺の滑液包炎
　　1．膝蓋上嚢炎
　　2．Baker嚢腫、膝窩嚢腫
　　3．膝蓋前滑液包炎
　　4．膝蓋下滑液包炎
　　5．脛骨粗面皮下滑液包炎
　　6．鵞足滑液包炎
　C．ガングリオン

23章　滑膜破裂、関節破裂
　A．急性破裂
　B．亜急性破裂
　C．慢性破裂
　D．関節腔と滑液包、腱鞘との交通
　　1．腸恥滑液包炎
　　2．Baker嚢腫、膝窩嚢腫
　　3．足関節腔と腱鞘腔との交通
　　4．手関節腔と腱鞘腔との交通
　E．滑膜の構造と関節液
　F．関節液のリンパ管排導
　G．関節液の漏出
　　1．半月板嚢腫
　　2．分裂膝蓋骨
　　3．肩鎖関節破裂
　H．関節液の軟骨下骨への侵入
　I．皮膚瘻孔の形成

24章　関節の腫瘍および関連疾患
　A．悪性腫瘍
　B．転移性腫瘍
　C．悪性腫瘍随伴症候群
　　1．二次性肥大性骨関節症
　　2．cancer arthritis
　D．良性腫瘍
　D-1．良性骨腫瘍
　　1．骨軟骨腫、外骨腫
　　2．（良性）軟骨芽細胞腫
　　3．骨巨細胞腫
　　4．類骨骨腫
　　5．非骨化性線維腫、線維性骨皮質欠損
　D-2．良性軟部腫瘍
　　1．脂肪腫
　　2．滑膜（性）脂肪腫、樹枝状脂肪腫
　　3．神経内線維脂肪腫
　　4．Hoffa病
　　5．傍関節粘液腫
　　6．血管腫
　　7．滑膜（性）血管腫
　　8．滑膜（骨）軟骨腫症
　　9．骨外性軟骨腫、骨外性骨軟骨腫
　　10．色素性絨毛結節性滑膜炎、腱鞘巨細胞腫
　　11．腱鞘線維腫

文献
索引
　本文索引
　図版索引

著者は、1974（昭和49）年に三重県立大学（現三重大学）医学部を卒業し、直ちに整形外科に入局しました。当時は、人工関節、脊椎インストゥルメンテーション、関節鏡、切断指再接着などが注目され始めた時期でした。そして、人工関節や脊椎固定器具などの生体材料を用いた手術、関節鏡や顕微鏡下の拡大視野で行う手術は飛躍的な進歩を遂げ普及し、今日では必須の手術手技となりました。今後はコンピュータ支援によってさらなる低侵襲化手術が進み、三次元画像や動画の綿密に整理されたデータの永久保存が可能になろうとしています。著者は、入局後間もなくから、先輩諸先生の勧めもあってマイクロサージャリーと関節鏡視下手術の習得に努め、それとともに症例を大切に扱ってきました。その結果、膨大な枚数の写真フィルムが残りました。古いものの多くは色あせ、仔細はわからず使い物にならないのですが、それでも相当数の貴重と思われる写真が手元に残りました。そこで、これを一冊の本にしてみたいと思い立つに至りました。
　本書は35年間の臨床経験からのものでありますが、手掛けた症例は関節疾患、なかでも膝関連の疾患が大部分を占めていました。そこで、膝関節疾患が中心の構成となりましたが、まだまだ掲載に値する症例写真があり、シャッターチャンスを逸した心残りな症例も多数あります。本書には、時代錯誤といえるものも含まれていますが、臨床医にとってはいずれも興味深い症例であり、病態の捉えどころも提示することができたと自負しております。また、若手の先生方には何がしかの示唆を与え、これからの診療の指針になると信じております。少なくとも一生に経験する症例を整理検討する診療は、自身の考え方をまとめ再構築することでもあり、一つの生き方にも通じると考えています。
　症例は、三重県、静岡県、愛媛県など多数県にわたる多施設で経験したものであり、ここで詳細を述べることはできません。ご指導いただいた諸先生方、関連施設の皆様には大変お世話になり、心から感謝しております。
2011年4月
白岡整形外科院長
白岡格

近年、膝関節外科も専門領域のさらなる細分化がすすみ、一個人ですべての領域に精通することがむずかしくなった。それに伴い、膝関節外科の教科書を編集・出版するにあたっても、それぞれの分野にもっとも精通した専門家がその項目を担当する分担執筆が一般的になっている。分担執筆はそれぞれの領域のもっとも専門的な知識が得られる半面、項目によって記載形式や詳細度が異なり、全体として統一性がなくなるのが問題点である。特に、さまざまな考え方の持ち主が共著するため、その教科書の根底に流れるべき「考え方の統一」がきわめてむずかしい。
　本書は白岡格先生が最初から最後まで、ご自身が経験された症例を用いて執筆された。通常、これだけの症例を1人で経験すること自体が不可能に近いが、白岡先生はこれらの症例すべてをご自身で経験され、さらに経験したすべての症例の綿密な記録をとっておられる。そしてその大事にとっておいた症例を1冊の教科書としてまとめられたのが本書である。同一筆者が最初から最後まで執筆しているので、全体の記載方法や流れが統一されており、読んでいて統一感があるし、二つの類似した疾患や手技を比較する際などに威力を発揮する。
　本書のもっとも大切な特徴は、根底に流れている疾患に対する考え方そのものである。多くの教科書はある疾患について、「このような症状があり」、「このような方法で診断し」、「このように治療する」という記載、すなわち「答え」だけが記載されている。この種の教科書では、「この場合はこうする」、「あの場合にはああする」という答えだけは学べても、「どうしてそうするか」、「ほかの方法ではなぜいけないのか」など、一つ一つの症例について自分で考える能力が衰退する。これでは、当たり障りのない診断や治療はできても、それを応用する能力が育成されず、新しい疾患や病態に遭遇した際に、診断や治療法を考案していく能力が養えない。
　本書は、随所に白岡先生が一つ一つの症例にあたったときに、どのように考え、どのように対処したかが感じ取れる部分がある。ぜひ、表面的な記載だけではなく、白岡先生がどのように考え、それをもとにどのように対処したかを想像しながら読んでいただきたい。特にこれから膝関節外科を学ぼうとする先生方には、新しい疾患に出会ったとき、本書を利用してそれぞれの疾患に対する思考過程を学習していただきたい。そうすることによって、今後さまざまな疾患に遭遇した際に、その診断法や治療法を考案していくためのヒントをみつけることができ、そこにこれまでの常識を破り、「現在、権威といわれる人たちを超える膝関節外科医になる」鍵が潜んでいる。
　本書のさらなる特徴は、それぞれの疾患のX線像や関節鏡像、手術写真の美しさにある。白岡先生はこれらを撮影するにあたって、一つ一つの症例を納得がいくまで記録されたものと思われる。さらに病理組織像、偏光顕微鏡像などの通常ではなかなか手に入らないような珍しい写真、現在はあまりみることのない疾患の貴重な手術所見なども数多くみられる。これも白岡先生が1例1例を大切にした結果であろう。現在の写真技術にはかなわない部分もあるが、ぜひこれらの貴重な写真も十分に味わっていただきたい。
　そして、本書は教科書ではあるが、辞書的に使うより、最初から順番に読みすすめるか、時間のあるときにパラパラとめくって一つ一つの章を丹念に勉強することをおすすめする。そうすることによって、先に述べた白岡先生の一つ一つの疾患に向かう謙虚な姿がみえてくるし、疾患に対する考え方がおのずと身についてくる。
　最後に、これだけの膨大な資料を根気よく記録し、それをまとめて非常にわかりやすく解説された白岡格先生に敬意を表する。
評者●　松本秀男
臨床雑誌整形外科63巻1号（2012年1月号）より転載

本書は、長年「肘関節外科」に取り組んできた著者の情熱と次世代の整形外科医への愛情とが込められたすばらしい指南書である。
　本書の第一の特徴は、世間一般に知られている通説の羅列ではない点にある。本書タイトルの副題に「私のアプローチ」とあるように、従来の通説に対して、著者が長年の経験を経てたどり着いた解釈や工夫が加えられているので、これから肘関節外科を学ぶ若い人にとってたいへん有益である。特に本書は全編が1人の著者により執筆されているので、読者は著者の考え方や技術を直接指導を受けるように学ぶことができるであろう。
　手術については全術式がカラーイラストと詳細な記載で埋められており、「手術書」ともいえる内容である。手術中に注意すべき点、術式を選択するにいたった思考過程が詳しく述べられている。また、著者が長年にわたって蓄積した術中写真、珍しい症例の写真が満載されているため臨場感があり、読み進むうちにその手術を実際に体験しているかのような錯覚を覚えた。
　野球による肘関節障害に関する記載も、本書のハイライトの一つであると思う。著者が長年にわたりこの分野の第一人者として活躍してこられたことは、皆さんもよくご存知のことと思う。したがって、著者の野球肘に関する記述は他者の追随を許さない圧倒的な説得力がある。「リハビリテーションプログラム」では、数多くの一流投手を現場に復帰させてきた練りに練られたレシピが紹介されている。単なるリハビリテーションのメニューの紹介ではなく、リハビリテーション施行における注意点、選手の日常生活における注意点にまで言及しており、スポーツ医療における「個々の特異性」を熟知した著者しか記載しえない内容と思った。
　本書全体を通じて感じられたことは、肘関節障害の診断・治療において進歩を生み出すべく常に考え、工夫を積み重ねてきた著者の真摯な姿勢である。序文にある「どんな簡単な手術でも、手順を工夫し、コツを掴むよう考えながら経験を積むことが『智恵』を育むとも思っている」という著者の姿勢が、この優れた教科書の誕生の礎にあると思われる。
　すべての整形外科医に、心から本書の購読をおすすめしたいと思う。
評者●　岩本幸英
臨床雑誌整形外科63巻4号（2012年4月号）より転載