消化器内視鏡のコツとアドバイス

I　上部消化器（食道・胃・十二指腸）
A．内視鏡検査法
01　上部消化器内視鏡検査
　　1．準備すべき必要物品
　　2．検査までの準備
　　　症例に応じたインフォームド・コンセントを
　　　インフォームド・コンセントの際の注意点
　　　説明同意書の管理
　　　術後胃の患者の検査前の食事指導
　　　安楽な検査のために
　　　看護師による検査の説明には
　　　胃蠕動運動抑制薬として、新たにミンクリアが市販された
　　　前処置に用いるglucagonの注意
　　　pronase内服後の体位は？
　　　lidocaine事故の判例では
　　　lidocaineのアナフィラキシーに注意
　　　lidocaineの過剰投与による中毒にも注意
　　　鎮静薬の使用で暴れる場合には
　　　患者確認の原則
　　　自分も名乗ると印象がアップ！
　　3．挿入法
　　　こちらの緊張を伝えない！
　　　スコープアングルの練習のすすめ
　　　上下＋左右アングルでより強い屈曲を！
　　　挿入時にスコープが食道内で反転してしまったら
　　　挿入がうまくいかない場合は
　　4．観察法
　　　食道内はガスコン溶液で洗浄する
　　　食道観察時には切歯からの距離を記録する
　　　挿入時は良好な視野を保つ
　　　胃の観察のコツ
　　　画像撮影は「起承転結」を考えて行うことが大切
　　　送気は食道観察時より始めよ
　　　胃の中で進行方向がわかりにくい場合には
　　　多発胃癌に注意
　　　胃の病変の見落としには注意
　　　胃角の正面視ができないときには
　　　幽門輪通過は焦らず、焦らして
　　　十二指腸下行部への挿入には最大の注意が必要
　　　胃の粘液の除去、吸引はしっかりと
　　　内臓逆位症患者の内視鏡検査はどうする
　　　上部消化器内視鏡検査直後の訴えと対策
02　超音波内視鏡検査（EUS）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．検査までの準備
　　3．手技の実際
　　　エコーゼリーの充填法
　　4．偶発症と対策
　　5．術後処置
03　色素内視鏡検査
　　1．準備すべき必要物品
　　2．検査までの準備
　　3．手技の実際
　　　インジゴカルミン0.2％液「マイラン」100mLが市販された
04　NBI拡大観察
　　1．手技の実際
　　　NBIでは森を見て、木を見て、また森を見る
　　　NBIの拡大箇所がわかるように
　　　NBI拡大観察時は送気、吸気で距離の調節を
　　　患者の苦痛が増えるだけではいけない！
　　　色彩強調、構造強調のセッティングが大事
　　　NBI拡大観察で安定した画面を得るには
05　直視下生検
　　1．生検組織採取の実際
　　　鉗子口は左下でも鉗子の出方は微妙に違う
　　　狙った相手は逃がさない
　　　鉗子を出しすぎないようにするには
　　　鉗子の閉じ方はアシスタントの腕の見せどころ
　　　鉗子の抜去は息を合わせて
　　2．生検目標部位、生検個数、生検実施の順序
　　3．採取した検体の取り扱い方
　　4．生検所見の記載
　　5．検体の取り違いを防ぐには
　　6．胃生検組織診断基準（Group分類）と生検の対処の仕方
06　経鼻内視鏡検査
　　1．準備すべき必要物品
　　2．適応・禁忌
　　　経鼻内視鏡の鉗子チャンネル径を忘れずに
　　3．検査までの準備
　　　経鼻内視鏡のインフォームド・コンセントは？
　　　経鼻内視鏡の前処置には蛋白分解酵素を必ず併用する！
　　4．手技の実際
　　　経鼻内視鏡の操作はゆっくりと
　　　十分な潤滑剤を
　　　自然な位置に経鼻内視鏡を保つ
　　　経鼻内視鏡で狙撃生検は可能か？
　　5．偶発症と対策
　　　経鼻内視鏡が抜けなくなった！
　　6．術後管理
　　　経鼻内視鏡の施行医は？
B．診断から治療へ
01　中・下咽頭
　a．中・下咽頭癌
　　1．表在癌の肉眼型分類
　　2．診断
　　　内視鏡挿入時には舌根の圧迫を避ける
　　　中咽頭の観察
　　　NBIの有用性
　　　下咽頭癌の早期診断にNBI/FICEは有用か？
　　　下咽頭の観察
　　　NBI/FICE拡大観察は質的診断の精度を向上させる
　　3．治療（EMR/ESD）
　　　咽頭の微小病変の取り扱い
　　　喉頭展開時に食道入口部付近をしっかり観察しておこう
　　　剥離時のカウンタートラクションの重要性
　　　処置時にはスコープの安定が大事
　　　処置具の出し入れで剥離を進める
02　食道
　a．食道癌
　　1．肉眼型分類
　　2．診断
　　　ヨード所見を過信しない
　　　食道の生検のコツ
　　　食道癌の深達度の診断には病変の硬さにも注目
　　　トルイジンブルー・ヨード二重染色法による食道癌の深達度診断
　　　深達度診断にはたたみの目シワに注目
　　3．治療（EMR/ESD）
　　　食道癌内視鏡治療後の狭窄予防にはステロイド薬局注が有用！
　　　鎮静により脱抑制が生じたら
　　　食道憩室の病変のEMRはするべきか？
　　　食道癌の範囲診断にヨードは必須
　　　プレルーピングのコツ
　　　口側のマーキングに合わせてポジショニングする
　　　病変の長軸とキャップの長軸を合わせる
　　　Barrett食道癌のマーキングはどうする
　　　食道癌ESDの切除手順は好みによって大きく違う
　　　赤外線内視鏡による出血源の確認
　　　食道穿孔が生じてもあわてずに
　b．食道炎
　　1．内視鏡分類
　　2．診断
　　3．治療方針の決定
　　　肥満とGERD
　c．食道静脈瘤
　　1．食道・胃静脈瘤内視鏡所見記載基準
　　2．治療
　　　肝癌を合併している場合には
　d．Barrett食道・Barrett食道腺癌
　　1．診断
　　　食道胃接合部は吸気時に観察
　　2．治療
　e．食道内異物（異物摘出術）
　　1．診断
　　　頸部食道の通過
　　2．治療
　f．食道狭窄
　　1．治療（食道内視鏡的拡張術）
　　　狭窄症の程度に合ったバルーン径の選択が重要
　　　拡張術後のステロイド薬投与
　　　RIC法
　　2．治療（食道ステント留置術）
03　胃
　a．胃癌
　　1．肉眼型分類
　　2．診断
　　3．治療方針の決定
　　4．治療（EMR/ESD）
　　　先端アタッチメントの有用性
　　　早期胃癌の適応拡大病変とは？
　　　深層剥離の重要性
　　　PPIの投与は後出血を抑制する
　　　治癒切除/非治癒切除
　　　異時多発病変に注意
　b．悪性リンパ腫
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　c．胃潰瘍
　　　H．pylori感染の検査法
　　1．分類
　　　「悪性サイクル」とは？
　　　潰瘍をみれば生検を
　　2．診断
　　　生検部位は正確に
　　3．治療方針の決定
　d．ポリープ・隆起性病変
　　1．分類
　　2．診断
　　3．治療方針の決定
　　　過形成性ポリープに対するH．pyloriの除菌は？
　　4．治療（ポリペクトミー）
　　　切除のスピードが大切
　e．粘膜下腫瘍
　　1．分類
　　2．診断
　　　cushion sign陽性の場合
　　　カルチノイドの内視鏡所見
　　3．治療方針の決定
　　4．治療
　　　留置スネアの使用で、穿孔なくGISTを切除できる場合も
　　　粘膜下腫瘍に対するLECS
　f．胃炎
　　1．分類
　　2．診断
　　3．治療（除菌療法）
　　　H．pylori診断の偽陰性
　g．胃出血
　　1．初期治療
　　2．内視鏡的出血像分類（Forrest分類、一部改変）
　　3．診断
　　　erythromycin（エリスロシン）の有用性
　　4．治療方針の決定
　　　付着した血餅を外してでも止血すべき！
　　5．治療（内視鏡的止血術）
　　　まずは場を落ち着かせる!!
　　　まずは全身管理を
　　　クリップは「キツツキ＋じんわり」で
　h．胃内異物
　　1．診断
　　　PTPシートの場合は頸部軟線撮影も
　　　内視鏡検査は慎重に
　　2．治療方針の決定
　　3．治療（内視鏡的異物摘出術）
　　　異物回収の工夫
　　　異物回収には体位変換が有効なことも
　　　柿石の除去
　　　寄生虫の回収
　i．残胃癌
　　1．診断
　　　「残胃の癌」と「残胃癌」の違いは？
　　　胃癌術後の残胃癌はどこに好発するか
　　2．治療方針の決定
　　　残胃癌のEMR/ESDの適応は？
　　3．治療（EMR/ESD）
　j．栄養管理
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　　3．治療（PEG）
　　　イントロデューサー変法の良い点・悪い点
　　　他臓器誤穿刺を防ぐためには
　　　半固形化経腸栄養剤の良い点・悪い点
　　　胃内留置の確認
04　十二指腸
　a．十二指腸腫瘍
　　1．乳頭部以外の十二指腸腫瘍
　　　十二指腸腫瘍に対する生検は必要か？
　　　十二指腸腫瘍に対するEMRの注意点
　　　ENPD（ENBD）が有用か？
　　2．乳頭部癌
　　　乳頭部癌の内視鏡治療の適応は？
　　　切開波での切除
　b．十二指腸潰瘍
　　　十二指腸潰瘍の時相分類
　c．十二指腸炎

II　小腸
A．内視鏡検査法
01　カプセル内視鏡検査（CE）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．適応・禁忌
　　3．検査までの準備
　　4．手技の実際
　　　読影力の向上には
　　5．偶発症と対策
　　6．術後処置
02　ダブルバルーン内視鏡検査（DBE）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．適応・禁忌
　　　ダブルバルーン内視鏡の有用性
　　3．検査までの準備
　　4．手技の実際
　　5．偶発症と対策
　　6．術後処置
03　シングルバルーン内視鏡検査（SBE）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．適応・禁忌
　　3．検査までの準備
　　4．手技の実際
　　　スライディングチューブの使い方
　　5．偶発症と対策
　　　十二指腸乳頭部でバルーンを膨らませることは禁忌
　　6．術後処置
B．診断から治療へ
　a．小腸潰瘍・びらん
　　1．診断
　　　小腸内視鏡にも炭酸ガス送気が有効
　　2．治療方針の決定
　b．小腸腫瘍
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　　3．治療（EMR）
　c．小腸出血
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　　　小腸出血に対する内視鏡的止血術の注意点
　　　Meckel憩室の特徴
　　3．治療

III　下部消化器（大腸・結腸・直腸）
A．内視鏡検査法
01　下部消化器（大腸）内視鏡検査
　　1．準備すべき必要物品
　　2．検査までの準備
　　　消化管穿孔
　　　大腸内視鏡におけるNBIの意義
　　　慣れた機種での検査を
　　3．挿入法
　　　大腸内視鏡での苦痛の原因
　　　腸液・残渣はしっかり吸引しておく
　　　機械的穿孔の予防
　　　硬度可変大腸スコープの設定
　　　意外に左ひねりも有用
　　　硬度可変機能搭載スコープの使い方
　　4．体位変換、用手圧迫法
　　5．観察法
　　　帰宅後の偶発症の発生に備え連絡方法を!
　　　直腸内反転で直腸肛門部の観察を
　　6．検査後の注意
02　NBI拡大観察
　　1．検査までの準備
　　　しかし、NBI拡大観察にはアタッチメントがやはり有用
　　2．正常粘膜像
　　3．注意点
　　　NBIのみにこだわらない
　　　NBI拡大観察はインジゴカルミン拡大観察に代わりうる
03　色素内視鏡検査
　　1．大腸内視鏡に用いられる色素
　　2．色素液の調整
　　3．噴霧法・散布法
　　　噴霧と散布の違い
　　4．手技の実際
　　　インジゴカルミン法のコツ
　　　ピオクタニンをうまく使うコツ
04　超音波内視鏡検査（EUS）
　　1．準備すべき必要物品
　　　脱気水とは？
　　2．検査までの準備
　　　説明時には正直に話そう
　　　患者情報を必ずチェック
　　3．手技の実際
　　　2チャンネルスコープを用いて垂直スキャンを
　　4．偶発症と対策
　　5．術後処理
05　直視下生検
　　1．鉗子の選択
　　　ディスポーザブルの処置具を！
　　2．手技の実際
　　　常に“5時方向”を意識する
　　　最も重要な部位から順に生検を！
　　3．生検に対する考え方
　　4．検体の取り扱い方
　　　生検鉗子を直接ホルマリンにつけないで
　　　病理医のための依頼用紙を作成すること
　　5．検体の取り違いを防ぐには
　　　おかしい場合には病理医とコンタクトを密にとる！
　　6．大腸生検組織診断基準（Group分類）
B．診断から治療へ
　a．大腸腫瘍
　　1．肉眼型分類
　　2．診断
　　　大腸検査は時間をかければよいというわけではない
　　　大腸の微小病変や表面型・陥凹型病変を
　　　　確実に拾い上げるにはきめ細かな観察を
　　　NBI通常観察の有用性に関するわが国の多施設共同試験
　　　大腸腫瘍の拾い上げには画像強調内視鏡と
　　　　先端透明フードの組み合わせが有用
　　　大腸腫瘍の生検は慎重に！
　　　最終的な治療方針は病理組織で
　　　インジゴカルミン散布の功罪
　　　微細表面構造は「surface pattern」に統一
　　　ピットパターンはあくまで表面の構造をみている
　　　Vi軽度・高度不整はどう理解したらよいのか？
　　3．治療方針の決定
　　　されど大腸癌の深達度診断は重要！
　　4．治療（ポリペクトミー、EMR/ESD）
　　　偶発症にまつわる治療費のことも話しておくべき
　　　局注はスナップをきかせて
　　　処置はいつでも5時方向
　　　SSAの範囲診断
　　　ウォータージェットには生理食塩液を使用する
　　　偶発症の予防に最も大事なのは己を知ること
　　　深部断端の判定が変わった
　　　脈管侵襲の評価には免疫染色が必須
　b．大腸カルチノイド
　　1．診断
　　　怒張した血管が見えることがある
　　2．治療方針の決定
　　3．治療（EMR）
　c．炎症性腸疾患
　　1．潰瘍性大腸炎（UC）
　　2．Crohn病
　　3．治療方針の決定
　d．大腸出血
　　1．治療方針の決定
　　2．治療（内視鏡的止血術）
　　　先端透明アタッチメントが有用
　e．下部消化管狭窄
　　1．治療（内視鏡的バルーン拡張術・ステント留置術など）
　　　大腸の拡張では、まずガイドワイヤーから
　　　透視下でのバルーン拡張は希釈した造影剤で
　　　大腸へのステント留置には、スライディングチューブを併用

IV　胆嚢・胆管・膵臓
A．内視鏡検査法
01　内視鏡的逆行性胆道膵管造影法（ERCP）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．挿入までの準備
　　　標準カニューレで胆管造影ができないときには
　　　膵胆管造影には高性能のX線透視撮影装置が必要
　　3．下行部へのスコープの挿入
　　　迷子になったとき
　　　球部挿入のコツ
　　　乳頭を正面視しよう!
　　4．選択的挿管
　　　深部挿管に必要なもの
　　　upアングル操作による胆管挿管法
　　　胆管狭窄部を通過する際には
　　　膵管内でのガイドワイヤーの効果
　　　手数は多いほうが得
　　5．造影と撮影
　　　よいX線写真には説得力がある
　　6．膵液採取・細胞診
　　　新鮮な剥離細胞を採取するためには
　　7．偶発症と対策
　　　乳頭浮腫は禁物
　　　ERCP後膵炎の早期発見のコツ
　　　ERCP後急性膵炎の予防
02　超音波内視鏡検査（EUS）
　　1．準備すべき必要物品
　　2．挿入までの準備
　　3．手技の実際
　　　膵頸部をよく見よう
　　　胃内からのEUS画像は膵を左ななめから見ている
　　4．偶発症と対策
03　超音波内視鏡下穿刺術（EUS-FNA）
　　1．適応・禁忌
　　2．検査までの準備
　　3．手技の実際
　　　穿刺のコツ
　　　検体処理の重要性
　　4．偶発症と対策
B．診断から治療へ
　a．膵癌
　　1．診断
　　　極早期の膵癌の発生は？
　　　持続膵液採取が必要
　　　膵癌の遺伝子診断
　　　微量腹水を見落とさない
　　　小膵癌の診断にFDG-PETは有効か？
　　2．治療方針の決定
　　　経過観察に大切なものは？
　b．慢性膵炎
　　1．診断
　　　腫瘤形成性膵炎と膵癌の鑑別が重要
　　2．治療方針の決定
　c．胆嚢・胆管癌
　　1．分類
　　2．診断
　　3．治療方針の決定
　　　粘膜内（表層）進展の診断には？
　d．胆嚢腺筋腫症
　　1．分類
　　　胆嚢癌の合併は？
　　2．診断（EUS）
　　　MRCPでも診断できる
　　3．治療方針の決定
　　　切除対象となる胆嚢腺筋腫症は？
　e．胆嚢結石、胆管結石
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　　　主乳頭が正面視できない場合には？
　　3．治療（EST）
　　　結石が上流に入り込んだ場合
　　　epinephrine加ガスコン溶液が有用
　　4．治療（EPBD）
　f．閉塞性黄疸
　　1．診断
　　2．治療方針の決定
　　3．治療（ERBE/ENBD）
　　　肝臓側の造影が困難な場合
　　　メタリックステントの長さの選択
　　　ピッグテール型プラスチックステント使用の場合
　　　狭窄が高度な場合
　　　ステント挿入時のスコープ操作のコツ
　　　ステントの逸脱を防ぐためには
　　　口腔内のたわみの確認
　　　ドレナージ不良の際
　　4．治療（EUS-FNAを用いた胆管ドレナージ法）

V　消化器内視鏡の基礎事項
A．内視鏡検査法
01　インフォームド・コンセント
　　　インフォームド・コンセントには、わかりやすいたとえを使うとよい
　　　高齢者へのインフォームド・コンセント
　　　家族を含めたインフォームド・コンセントが大切
　　　温かい眼差しが必要
　　1．消化器内視鏡におけるICの方法
　　　偶発症の頻度は具体的な数字をあげて！
　　　すべての処置には良い点と悪い点があることを説明する
　　2．説明・同意書作成時の注意
02　抗凝固薬・抗血小板薬の取り扱い
　　　抗凝固薬・抗血小板薬の中止確認を確実に実施するためには
　　　中止するのもしないのも主治医の裁量で
　　1．抗凝固薬・抗血小板薬の休薬基準
　　　主治医の判断が重要
　　　INR（international normalized ratio）
　　　忘れがちな血栓塞栓症の低リスク症例
　　　cilostazolは便利そうだけど
　　　ついうっかりが損害賠償を請求されることも！？
　　　止血処置に対する準備を万全に
　　2．抗凝固薬・抗血小板薬の再開基準
03　セデーション、モニタリング
　　1．セデーション
　　　セデーションを安全に施行するには
　　　リカバリールームは眠る場所ではない
　　　言葉による麻酔も大事
　　2．モニタリング
04　洗浄・消毒
　　1．消化器内視鏡の感染のリスク
　　2．感染管理の原則
　　3．洗浄・消毒の実際
　　　1に洗浄、2に洗浄
　　　消毒薬の交換を忘れない
　　　グルタルアルデヒド（GA）は用いないほうがよい
　　　電解酸性水使用時の注意
　　　内視鏡自動洗浄機を用いる
　　　ディスポーザブル製品の再利用
　　4．消化器内視鏡室の環境整備
　　　交差感染を予防する
B．新しい手技
01　NOTES
　　1．NOTES研究の現状
　　2．NOTESの実際
　　3．NOTESの問題点
　　4．NOTESのもたらしたもの
02　蛍光内視鏡（AFI）
　　1．自家蛍光
　　2．AFIシステム
03　赤外線内視鏡
　　1．赤外線内視鏡システムについて
　　2．赤外線内視鏡システムによる胃癌の診断
　　3．赤外線内視鏡システムと内視鏡切除時の出血点の観察
　　　ICGによるアレルギー反応
04　NBI、FICE、i-Scan
　　1．NBI
　　2．FICE
　　　NBIとFICEの違い
　　3．i-Scan
　　　NBI、FICE、i-Scanの使い方
　　　WLIとの使い分け

索引

1995年に『消化器内視鏡テクニックマニュアル』を上梓し、消化器内視鏡の普及と向上に貢献してきた。その後、現在に至るまでの聞に内視鏡は電子スコープの導入・普及からNBI拡大内視鏡に至るまで著しい発展を示し、近年では内視鏡は診断の面のみならず治療の面にも広く活用されるようになっている。とくに早期癌の内視鏡治療は消化器癌の治療体系を一変させ、国民の福祉向上に大いに貢献している。しかし、この診療、治療面の急速の進歩に比し、教育・研修に関してはまだまだ未熟な段階にとどまっており、国民のニードに充分応えるまでに至っていない。
　最近の消化器内視鏡の書籍の多くはいずれも余りに専門特化した内容に偏っている傾向があり、内視鏡テクニックの正しい修得の妨げとなっている.本書は一冊で消化器内視鏡の全容が容易に修得できるようにするとともに、「コツ」、「リスクマネジメント」、「アドバイス」などのコメントを多数掲載し、これから内視鏡を始めようとする研修医や内視鏡専門医に役立つことは勿論、すでに熟練した内視鏡医の明日からの診療にも役立つようにした。本書が消化器内視鏡に対する正しい理解とより一層の普及に役立つことを期待している。

2012年10月
竜田正晴