重度四肢外傷の標準的治療

Basic Point
　01　救急処置室にて何を考え，何を準備するのか？
　02　抗菌薬投与のルール：何を，いつ投与するのか？
　03　デブリドマンの施行時期は？
　04　デブリドマンの方法とは？
　05　皮膚剥脱（デグロービング）損傷に対する考え方
　06　コンパートメント症候群への対処法
　07　血管損傷の診断と対処法
　08　開放骨折の分類：どの分類を使用するのか？
　09　骨軟部組織損傷状態の記録方法：これをもとに治療計画を立てよう！
　10　骨の仮固定法のポイント
　11　陰圧閉鎖療法（NPWT）と軟部組織再建時期のあり方
　12　軟部組織再建法の基本的考え方
　13　骨軟部組織再建戦略
　14　四肢外傷に汎用される皮弁，そのコツとピットフォール
　15　fillet flap（spare parts surgery）について
　16　足底再建の考え方
　17　足関節・足部の開放骨折に対する治療戦略
　18　重度上肢外傷の再建
　19　皮弁術の管理
　20　骨再建のトラブルと対処
　21　切断を考えるとき
　22　切除断端形成のあり方
　23　小児の重度開放骨折
　24　治療システムのあり方
　25　治療成績評価
Case Learning
　01　阻血の下腿挫滅開放骨折の再建
　02　前腕重度開放骨折の再建
　03　広範囲骨軟部組織欠損を有する下腿開放骨折の再建
　04　前腕部切断の再建
　05　下腿近位部重度開放骨折の再建
　06　上腕部切断の再建
　07　下腿完全切断の治療を考える
　08　全身状態が不良な重度足部外傷患者の治療戦略：いつ，どのように再建すべきか
　09　下腿近位部重度開放骨折に対する骨軟部組織再建
　10　手部剥脱損傷の治療
　11　下腿開放骨折の軟部組織再建：危ない有茎皮弁！
　12　大腿骨遠位部骨折に伴う血管損傷の治療
　13　下腿開放骨折巨大軟部組織欠損の再建：遊離大網弁移植術の威力
　14　下腿遠位関節内開放骨折Gustilo分類type IIIB/Cの再建
　15　若年者における骨欠損を伴う下腿重度開放骨折
　16　成人における骨欠損を伴う下腿重度開放骨折
　17　高齢者の右下腿重度開放骨折
　18　下腿開放骨折Gustilo分類type III Bの治療：有茎皮弁術と骨延長術
　19　前腕重度開放骨折に対する一期的アプローチ
　20　下腿三分枝動脈損傷を伴う脛骨近位部開放骨折の再建
　21　小児の重度下腿外傷
　22　重度足部外傷の治療
　23　下腿重度開放骨折下肢切断においてspare parts surgeryを用いた膝関節温存
　24　大腿部広範囲骨軟部組織欠損に対するTaylor spatial frameによる変形矯正と血管柄付き組織移植術による再建
索引

序文

　1990年代後半に札幌医科大学救急部に整形外科医として勤務することになったのがすべての始まりでした。札幌医科大学の整形外科では、代々「マイクロサージャリー」を専攻する医師が「救急部」へ行くことになっていましたが、それは他の施設では治療しづらい切断肢指に対応するためでした。それ以来、私は主として重度四肢外傷の治療に従事してきました。
　初期の頃、今のように系統立った方針で治療するようなことはありませんでした。もちろん有名な「Godinaの論文」（Plast Reconstr Surg 78:285-292,1986）などを読んで早期軟部組織再建の重要性は認識していましたが、単に皮弁形成術を早期に行うという程度でした。症例個々の骨折型や骨欠損、神経、血管損傷、筋腱損傷を勘案して計画を立てるというレベルではなかったのです。　その頃、奈良県立医科大学の救急部に稲田有史先生という怪物がおられました。先生はすでに理論立てて骨接合から軟部組織再建までの一貫治療を行っており、他の医師のレベルから明らかに抜きん出ていました。私にとって稲田先生の存在はこの業界で仕事をする上での目標であり羅針盤でした。
　やがて2000年にGopalが重度開放骨折に対する「Fix and Flap」なる論文（J Bone Joint Surg Br 82:959-966,2000）を出した頃と同じくして、私の中にも「治療戦略」なるものが徐々に構築されてきました。私は治療経験を積み重ね、それを論文にして報告してきました。
　そして、この分野で治療をする医師たちが研鑽する場として、2009年に「第１回日本重度四肢外傷セミナー」を開催するに至りました。やがて数年が経過し、徐々に戦略が蓄積され、討論のレベルも上がってきました。そろそろ書籍としてまとめておいてはどうかというアドバイスを幾人かの先生方から受け、2015年に南江堂の枳穀智哉氏から書籍作成の話をいただきました。原稿作成は遅々として進みませんでしたが、他の外傷再建外科医仲間の助けを借り、ようやく出版に漕ぎ着けることができました。
　本書は基礎編「Basic Point」と応用編「Case Learning」から構成されています。「Basic Point」は25項目としましたが、それぞれ第一線で活躍する外傷再建外科医に執筆をお願いし、それを私が再構成させていただきました。「Case Learning」では教育的示唆に富んだ24症例を選択し、治療の考え方を述べさせていただきました。
　また、重度四肢外傷は“再建専門医”以外に救急医、整形外科レジデント、フェローなど様々な医師が関与します。そこで、それぞれの項目を「非専門家編」と「専門家編」に分け記載する工夫もしました。この世界に入り込んだばかりの方は非専門家編を中心に勉強されると良いかと思います。
　この書籍が出版されることは、日本における重度四肢外傷治療の一里塚だと考えています。本書を手にした方々により、日本の患者さんがより良く治療されることを願っています。

2017年4月
土田芳彦