CTパターンから理解する呼吸器疾患

本書の使い方
呼吸器疾患のCT画像パターンとdecision tree
呼吸器疾患のCT画像パターンアトラス
　1．びまん性粒状影
　　A．胸膜・葉間に接している（リンパ路・血行性）
　　　a．気管支血管束周囲＋小葉辺縁分布（リンパ路）
　　　b．ランダム分布（血行性）
　　B．胸膜・葉間に接していない［小葉（細葉）中心性］
　　　a．境界明瞭な分岐状粒状影（細気管支病変）
　　　b．境界不明瞭な淡い粒状影（細気管支＋細気管支周囲病変）
　2．広義間質を主座とする病変
　　A．smoothな気管支血管束・小葉間隔壁の肥厚
　　B．小葉間隔壁の肥厚＋nodule（しばしば腫大リンパ節を伴う）
　3．嚢胞
　　A．.胞が主体
　　B．consolidationやすりガラス影に付随する
　4．多発結節
　　A．感染
　　B．非感染
　5．consolidation
　　A．分布による分類
　　　a．区域性
　　　b．非区域性
　　　c．領域性
　　　d．末梢がspareされる（リンパ路による排泄が関係）
　　B．内部濃度による分類
　　　a．低濃度
　　　b．高濃度
　　C．空洞（あるいは造影不良域）を伴う
　　D．周囲散布像（小葉中心性粒状影）を伴う
　　E．consolidationに小葉間隔壁肥厚を伴う
　　F．consolidation内に牽引性気管支拡張を伴う
　　G．移動するconsolidation
　6．びまん性すりガラス影・網状影
　　A．crazy-paving appearance
　　B．陰影内に牽引性気管支拡張を伴う
　　C．honeycombing
　　D．小葉中心性粒状影を伴う（ill-defined nodules）
　　E．モザイクパターンを伴う
　7．CT sign
　　A．CT halo sign
　　　a．感染
　　　b．非感染
　　B．reversed halo sign
　　C．galaxy sign
　　D．angiogram sign
　　E．gloved finger sign
　　F．air-crescent sign/meniscus sign
　　G．Swiss cheese appearance
　8．画像パターンで一発診断可能な疾患
　9．画像パターンが多彩で鑑別が困難な疾患（臨床所見が非常に重要となる疾患）
I章　CTの基本的な理解：画像パターンとその考え方
CTの基本的理解
　1．びまん性粒状影
　2．広義間質を主座とする病変
　3．嚢胞
　4．多発結節
　5．consolidation
　6．びまん性すりガラス影・網状影
　7．CT sign
　8．画像パターンで一発診断可能な疾患
　9．画像パターンが多彩で鑑別が困難な疾患（臨床所見が非常に重要となる疾患）
　10．症状が軽微なのに画像所見が派手な疾患
　11．症状のわりに画像所見が乏しい疾患
II章　CT画像パターンから紐解く呼吸器疾患：診断から治療方針まで
　1．びまん性粒状影
　　A．胸膜・葉間に接している（リンパ路・血行性）
　　　a．気管支血管束優位（リンパ路）
　　　b．ランダム（血行性）
　　B．胸膜・葉間に接していない［小葉（細葉）中心性］
　　　a．境界明瞭な分岐状粒状影（細気管支病変）
　　　b．境界不明瞭な淡い粒状影（細気管支＋細気管支周囲病変）
　2．広義間質を主座とする病変
　　A．smoothな気管支血管束・小葉間隔壁の肥厚
　　B．小葉間隔壁の肥厚＋nodule（しばしば腫大リンパ節を伴う）
　3．嚢胞
　　A．嚢胞が主体
　　B．consolidationやすりガラス影に付随する
　4．多発結節
　　A．感染
　　B．非感染
　5．consolidation
　　A．分布による分類
　　　a．区域性
　　　b．非区域性
　　　c．領域性
　　　d．末梢がspareされる（リンパ路による排泄が関係）
　　B．内部濃度による分類
　　　a．低濃度
　　　b．高濃度
　　C．空洞（あるいは造影不良域）を伴う
　　D．周囲散布像（小葉中心性粒状影）を伴う
　　E．consolidationに小葉間隔壁肥厚を伴う
　　F．consolidation内に牽引性気管支拡張を伴う
　　G．移動するconsolidation
　6．びまん性すりガラス影・網状影
　　A．crazy-paving appearance
　　B．陰影内に牽引性気管支拡張を伴う
　　C．honeycombing
　　D．小葉中心性粒状影を伴う（ill-defined nodules）
　　E．モザイクパターンを伴う
　7．CT sign
　　A．CT halo sign
　　B．reversed halo sign
　　C．galaxy sign
　　D．angiogram sign
　　E．gloved finger sign
　　F．air-crescent sign/meniscus sign
　　G．Swiss cheese appearance
　8．画像パターンで一発診断可能な疾患
　9．画像パターンが多彩で鑑別が困難な疾患（臨床所見が非常に重要となる疾患）
III章　症例からのアプローチ：CT画像の読み方と鑑別診断Q&A
　1．持続する咳嗽があり，健診の胸部単純X線写真で異常を指摘された症例
　2．発熱とびまん性粒状影，consolidation・すりガラス影を認めた症例
　3．遷延する乾性咳嗽と鎖骨上窩の腫瘤を認めた症例
　4．発熱が続き喀痰の出現を認めた症例
　5．発熱に加え咳嗽の増強が認められた症例
　6．健診で多発結節影が認められた症例
　7．乾性咳嗽，労作時息切れをきたした症例
　8．咳嗽が持続し，後に発熱を呈した症例
　9．乾性咳嗽，発熱，呼吸困難を呈した症例
　10．発熱と起坐呼吸を呈した症例
　11．両側肺野にびまん性の.胞性病変が認められた症例
索引

序文

　胸部画像検査は呼吸器疾患の診断過程において重要な位置を占めている。まず行うべき検査法は胸部X線撮影であり、病歴や臨床所見で疑われる疾患と胸部単純X線写真の所見が矛盾しない、あるいは合致する場合には画像検査としては完結可能である。しかし、近年のCT装置の普及、また新たな画像再構成法による低線量化の進歩とともに、実臨床においては胸部X線撮影に引き続いて胸部CTが選択されることが多く、今後さらに撮影される機会が増えると予想される。
　これまでに出版されている呼吸器病学や胸部CT画像に関する教科書のほとんどは、疾患のカテゴリー別（感染症、腫瘍、びまん性間質性肺疾患、アレルギー性疾患など）、あるいは疾患別に記載されているため、それぞれ疾患について理解し、画像所見を学べるということに関しては有用であった。しかし日常臨床における診断手順は、カテゴリー別・疾患別に行われるわけではなく、通常は病歴聴取から始まり、身体所見、胸部単純X線写真・CT撮影と読影、検査所見などを加味して鑑別疾患を考え、さらに気管支鏡などの侵襲的な検査を経て最終的に確定診断、治療を行うといったdecision treeをたどっていくことになる。したがって、実際の臨床現場に沿った、これまでの教科書とは異なった視点での教科書が呼吸器病を学ぶ医師には必要と考える。
　本書はこのような実臨床に近い診断手順を踏むことを目的として、胸部CT所見をもとに放射線科医による鑑別診断の方法と解説を行い、そこに呼吸器科医による患者の臨床情報を加味することで、確定診断と治療にたどりつくことができる構成とした。呼吸器疾患は他の領域には類をみない多様性があり、多くの疾患が存在しているため、診断過程における画像、特に胸部CTの読影は必須である。放射線科医は限られた情報をもとに、撮影された胸部単純X線写真やCT所見から鑑別疾患を絞っていき、呼吸器科医は放射線科医の読影所見を参考に胸部画像を読影し、患者情報や臨床所見を加味して鑑別診断を絞り診断を行っていくことになる。
　具体的には、臨床で遭遇する機会の多い疾患をできるだけ取り上げて、典型的で主要な胸部CT所見を抽出し、画像パターン分類、すなわち陰影の性状と特徴［（1）びまん性粒状影、（2）結節影、（3）嚢胞、（4）空洞、（5）すりガラス影、（6）浸潤影（consolidation）など］および分布（（1）小葉中心性、（2）気管支血管束周囲＋小葉辺縁性、（3）ランダム）、その他の付随所見の組み合わせをもとにdecision treeを用いて鑑別診断ができるようにした。これらの鑑別疾患の中に、患者情報である症状の経過や身体所見、検査所見などを入れ込むことで、最終的に病態把握と疾患診断を絞ることができ、それに続く治療方針が明確になるようにした。さらにdecision treeでは語れないような、画像パターンで一発診断が可能な疾患、画像パターンが多彩であるためCTのみでは鑑別診断が困難な疾患、症状のわりに画像所見が乏しい疾患、症状が軽微なのに画像所見は派手な疾患も取り上げた。最後に、実症例を用いたQ&A形式のクイズ症例を掲載し、本書のまとめとして理解力を試すようにした。
　本書は診断過程から治療にいたるまで実臨床に近い、これまでの教科書にはない構成となっており、まるで推理小説のように謎解きの魅力が満載である。本書の使い方を参照しながら、知らないうちに実力がつくような実体験をし、呼吸器病学の面白さを実感していただきたい。

2018年11月
編者一同

この本を読んだ医師は、胸部CT検査からきちんと確定診断に到達できるようになる
　胸部CT検査は、胸部X線像で所見を認めた場合に引き続いて施行されることが多く、臨床現場では呼吸器専門医でなくても日常的に行う検査である。胸部CTに関する教科書もすでに数多く出版されている。しかし、それらの多くは疾患別、疾患のカテゴリー別にCT画像の解説が整然と列記されており、疾患ごとの知識の整理には役立つが、実臨床で初診患者のCTをみて鑑別診断を列挙していく作業とは必ずしも直結しない。
　本書は病歴聴取、診察所見、検査所見、胸部X線像、胸部CT検査などから鑑別診断を考え、必要な検査を追加することで確定診断にいたり、治療を開始するといった実際の臨床現場での診療の進め方に沿った視点で作成されている実践的な教科書である。
　本書では、陰影の性状を大胆にパターン別に分類し、その分布と付随する所見から鑑別診断を進めていくところから始まっている。画像パターンごとにテンポよく次々と提示されるCT画像は圧巻である。それぞれの画像の画質が非常に鮮明であり大変みやすい。疾患によっては病理画像も提示されているのだが、病理所見の特徴をCT所見での特徴と対比して検討することも十分行える画質である。また、診断にとって有用となる特異的なCT所見は画像全体からみると微細な陰影であることも多いのだが、本書の鮮明な画質はその所見を容易に確認することができる。いろいろな画像で、微細だが鑑別診断において有用となる特徴的な所見が指摘されているが、それらを確認しながら読み進めていくうちにCT画像を漠然とみるのではなく、丁寧に細かい所見の有無に注意して読影する習慣が自然と身につくようになる。
　本書の構成としては、CT所見でみられる陰影の性状や特徴を画像パターンに当てはめると、そこからは診断過程のフローチャートをたどって鑑別診断を進めていく章に入る。実際にフローチャートをたどると、熟練の呼吸器内科医が画像所見から鑑別診断を導く際のプロセスが客観的に再現されていることを感じる。このプロセスが明確でわかりやすく提示されていることからも、本書の筆者たちは画像所見や臨床情報の感覚的な特徴を理論的にプレゼンテーションして鑑別診断を議論する機会が豊富にあり、他者に所見をわかりやすく伝えることに習熟していることがわかる。また、フローチャートで疾患の発症頻度も考慮されていることからも、この本が実際の診療で有用であることを強く意識していることが伝わってくる。
　画像所見から鑑別診断を考え確定診断にいたるためには、臨床医はさまざまな疾患の臨床的特徴や診断基準に精通していなければいけない。本書ではそういった診断に必要な臨床情報が過不足なく記載されている。最新のガイドラインから主要な疾患のポイントとなる図表が引用されその解説が記載されているだけでなく、たとえば慢性過敏性肺炎の診断基準などの実践的な内容もきちんと掲載されている点も秀逸である。
　CT所見から理解する呼吸器疾患の考え方、診療時のポイントが身につき呼吸器診療の実力を総合的に向上させてくれる一冊である。

臨床雑誌内科124巻3号（2019年9月増大号）より転載
評者●聖路加国際病院呼吸器内科 医長　仁多寅彦