チャートでわかる糖尿病治療薬処方のトリセツ

第1部　チャートでわかる！糖尿病治療薬処方のトリセツ
　第1章　スタンダードな2型糖尿病治療ストラテジー
　　1　ファーストチョイスin Japan：DPP-4阻害薬vs.メトホルミン
　　2　次の一手は増量か，併用か？
　　3　インスリン分泌促進薬を乗せるなら
　　4　立ち位置がよくわからないGLP-1受容体作動薬
　　5　SGLT2阻害薬は禁断の果実か？
　第2章　食後高血糖を狙い打て！
　　1　グリニド薬vs.α-グルコシダーゼ阻害薬
　　2　3回飲まなきゃいけないの？
　　3　α-グルコシダーゼ阻害薬と他剤のコラボ
　　4　グリニド薬と他剤のコラボ
　　5　こちらも食後を抑えます
　第3章　高齢者糖尿病の人生設計
　　1　目標値はいくつか？
　　2　DPP-4阻害薬からいきますか
　　3　メトホルミンはどうでしょう
　　4　高齢者でもインスリンは必要か？
　　5　内服コンプライアンスと家族の手間を考える
　第4章　とにかく私はやせたいの〜肥満2型糖尿病の対策〜
　　1　欧米化してメトホルミンからいきましょう
　　2　違いがわかるGLP-1受容体作動薬
　　3　SGLT2阻害薬はやせ薬ではありませんが，太りません
　　4　身近にできるやせる対策
　第5章　糖毒性を解除せよ！
　　1　発症初期の1型糖尿病
　　2　2型糖尿病の強化インスリン療法
　　3　空腹時血糖値200mg/dL以上，まず何からするべきか
　　4　血糖値400mg/dL以上でも入院したくない患者さん
　第6章　そろそろ腎機能が悪化してきた！どうしよう？
　　1　腎不全時の2型糖尿病治療ストラテジー
　　2　腎不全でも使用可能な糖尿病治療薬
　　3　eGFRを測定するべき糖尿病治療薬
　　4　わかりやすい腎不全時のDPP-4阻害薬の選択
第2部　＋αの知識とトリセツ〜さらなる血糖コントロールの境地を求めて〜
　1　心血管疾患を悪化させないための注意点
　2　認知症を悪化させないための注意点
　3　がんを避ける糖尿病診療のポイント
　4　低血糖を避ける糖尿病診療のポイント
　5　見逃せない歯周病〜多職種連携のポイント〜
　6　ステロイド投与時の血糖コントロール
　7　SPIDDMは1型とするか2型とするか
　8　血糖値とHbA1cのかい離をどう捉えるか
　9　正常血糖ケトアシドーシス
　10　インスリン・エコノミクス
　11　残心〜患者さんをやる気にさせる対話〜
索引

序文

　いま、糖尿病診療は激動の時代を迎えました。
　1921年にバンティング＆ベストがインスリンを発見して以来、病態に基づいた医科学的糖尿病診療が行われてきましたが、最近20年間で種々の新たなメカニズムを介した糖尿病治療薬が開発され、血糖値やHbA1cを“どれだけ”下げるかではなく、“どのように”下げるかが問われる時代になりました。私が医師になりたての頃は、スルホニル尿素薬とヒトインスリン（R：速効型とNPH：中間型）しか臨床上使用されておらず、患者さんをいかに強化インスリン療法へと導き、厳格な血糖コントロールをさせるかが、糖尿病診療の醍醐味でした。しかし現在は、糖尿病の二大病態であるインスリン分泌能低下とインスリン抵抗性増大をそれぞれ改善する薬剤に加えて、糖吸収・排泄調節系を変化させることで、糖尿病の病態とは独立して高血糖を改善する薬剤も現れています。たくさんのツールを手に入れたと同時に、どのような患者さんにどの薬剤をどの順番で投薬することがベストなのか悩むことができる、贅沢な時代になったのです。
　さらに、糖尿病の三大合併症である網膜症、腎症、神経障害に加えて、心血管イベントをはじめとした動脈硬化性疾患を、いかに抑制しながら血糖コントロールを遂行するかが重要な命題と認識されるようになり、そのためには血糖値を下げるのみならず、低血糖や体重増加を避けられる治療ストラテジーを組めるかが問われるようになりました。また、がんや認知症といった患者さんの生命予後や生活の質を著しく損なう疾患も糖尿病と関連することがわかり、糖尿病診療においては血糖コントロールに留まらず、患者さんの“トータル・ケア”が重要といえます。
　今回、国内外の最新のエビデンスに私見をまじえ、野見山流の治療ストラテジーを一冊の本にまとめてみました。お読みいただいた医師や医療スタッフの皆様の診療に、少しでもお役立ていただければ幸いです。また、今回執筆の機会を与えてくださいました南江堂の皆様と、今まで私を教育してくださいました河盛隆造先生・柳瀬敏彦先生をはじめとした先生方、患者さんの皆様に心から感謝申し上げます。

2017年8月
野見山崇

　福岡大学医学部内分泌・糖尿病内科准教授　野見山　崇先生が執筆した本書を読ませていただいた。野見山先生は、小生の教室に在籍していた頃は、いつも元気な“宴会係”であった。彼の講演を聞かれた先生方は、今もそのような雰囲気を醸し出していることから、そのことを納得してくださるだろう。しかし、福岡大学に赴任し柳瀬敏彦教授のご指導のもとで糖尿病研究室を任されてからは、必死になって、学生に、研修医に、若手医局員に、患者さんにとってよりよい糖尿病診療を実践するように教育している。その努力のなかで、自らが考え付いた患者さんへの説明、研修医への説得などを本書に散りばめている。
　糖尿病に関する書籍は、「糖尿病は怖い病気だ」、「治療は食事・運動療法をきちんとしてくれないと治療薬も効果がない」ということをひしひしと強調して伝えるものが多かったのに対し、本書は著者の性格を彷彿とさせ、「楽しく糖尿病と付き合ってもらおう」という内容となっている。
　まず、各項目のタイトルがeye-catchingである。「食後高血糖を狙い打て！」や「とにかく私はやせたいの」など、まるでテレビ番組のタイトルのようで、魅力的だ。また、項目ごとに著者が実臨床で実践していると思われるフローチャートが記載されており、研修医、医療スタッフや非専門の先生方にも理解しやすいものと思われる。
　本書を通じて感じられる著者の信念は、単に血糖応答動態を改善するだけにとどまらず、「予後の長い患者さんの将来をどのように健やかに過ごしてもらえるようにするか」という思いが貫かれている。卒業直後から糖尿病の合併症を研究し、動脈硬化やがんといった患者の余命に関わることをテーマとしてきた野見山先生らしい観点であり、まさに彼の“糖尿病道”が詰まった一冊といえるであろう。
　さらに、本書からうかがえるもう一つの側面は、患者さんに対する細やかな配慮である。「インスリン・エコノミクス」では、インスリンやDPP-4阻害薬の現在の薬価を示し、患者さんの経済状況にも気を配り、治療の継続を説得するのに役立つ工夫が述べられている。また「残心」では、私たち医療者が患者さんと人対人として向き合い、ともに人生を歩んでいく姿勢が熱く語られている。
　個人的見解も多く含まれ、一部偏った内容もある。できれば、なぜこう考えるのか、科学的根拠がどこまで示されているのか、など経験豊かな最前線の医師たちにも納得していただけるように、今後編集してくれれば、と思うが、読者の先生方の明日からの糖尿病診療を「楽しくしてくれる」ことは間違いなさそうだ。ぜひご一読していただきたい。

臨床雑誌内科121巻6号（2018年6月号）より転載
評者●順天堂大学名誉教授　河盛隆造