間質性肺疾患診療マニュアル改訂第3版

I　間質性肺疾患の基礎知識
　A.間質性肺疾患とは−定義と疾患概念
　B.間質性肺疾患の原因と分類
　C.間質性肺疾患関連ガイドラインの概要
　　1.わが国のガイドラインの紹介
　　2.特発性肺線維症の国際ガイドライン
　　3.『薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第2版2018』
II　間質性肺疾患の診断・検査−画像と病理がわかる−
　A.診断のポイント（診断総論）
　　1.症状と問診，身体所見のとり方
　　2.検査手順と診断フローチャート
　B.画像診断の判読法
　　1.胸部X線写真の判読法
　　2.CTの判読法
　C.病理組織の見方
　　1.病理組織総論
　　2.特発性間質性肺炎の鑑別診断のポイント
　　3.膠原病肺の鑑別診断のポイント
　D.画像と病理の対比アトラス
　E.疾患マーカー・特殊検査の手順と解釈
　　1a.疾患マーカー：KL-6
　　1b.疾患マーカー：サーファクタント蛋白質（SP-A，SP-D）
　　2.肺機能検査と血液ガス分析
　　3.気管支肺胞洗浄（BAL）
　　4.経気管支肺生検（TBLB）
　　5.外科的肺生検（SLB）
　　6.クライオ生検
III　間質性肺疾患の治療法
　A.総論：治療法の選択
　B.薬物療法
　　1.pirfenidoneの使い方と副作用対策
　　2.nintedanibの使い方と副作用対策
　　3.ステロイドの使い方と副作用対策
　　4.免疫抑制薬の使い方と副作用対策
　　5.acetylcystein吸入療法
　　6.リコンビナントトロンボモジュリンの使い方と副作用対策
　　7.治験中の抗線維化薬
　C.PMX-DHP療法
　D.酸素療法・人工換気療法
　E.呼吸リハビリテーション
　G.合併症（肺癌，肺高血圧など）の管理
　F.肺移植
IV　間質性肺疾患の病態と治療マニュアル
　A.特発性間質性肺炎
　　1.特発性肺線維症（IPF）
　　2.特発性肺線維症（IPF）の急性増悪
　　3.非特異性間質性肺炎（NSIP）
　　4.非特異性間質性肺炎（NSIP）の急性増悪
　　5.特発性器質化肺炎（COP）
　　6.急性間質性肺炎（AIP）
　　7.剥離性間質性肺炎（DIP）
　　8.呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患（RB-ILD）
　　9.リンパ球性間質性肺炎（LIP）
　　10.上葉限局（優位）型肺線維症（PPFE）
　　11.気腫合併肺線維症（CPFE）
　B.膠原病肺と類縁疾患
　　1.関節リウマチ（RA）
　　2.全身性エリテマトーデス（SLE）
　　3.多発性筋炎/皮膚筋炎（PM/DM）
　　4.全身性硬化症（全身性強皮症）
　　5.Sjögren症候群
　　6.混合性結合組織病（MCTD）
　　7.ANCA関連血管炎
　　8.多発血管炎性肉芽腫症（Wegener肉芽腫症）
　　9.Goodpasture症候群
　　10.IgG4関連呼吸器疾患
　C.薬剤性間質性肺疾患
　　1.リウマチ・膠原病の治療薬（生物学的製剤は除く）
　　2.生物学的製剤
　　3.抗悪性腫瘍薬（分子標的治療薬・免疫チェックポイント阻害薬を除く）
　　4.分子標的治療薬
　　5.免疫チェックポイント阻害薬
　　6.循環器治療薬
　　7.漢方薬
　　8.サプリメント・健康食品
　D.感染症に関連する間質性肺疾患
　　1.ニューモシスチス肺炎
　　2.サイトメガロウイルス肺炎
　E.肉芽腫形成性疾患・その他の間質性肺疾患
　　1.サルコイドーシス
　　2.過敏性肺炎（HP）
　　3.急性好酸球性肺炎（AEP）
　　4.慢性好酸球性肺炎（CEP）
　　5.肺の組織球症
　　6.肺胞蛋白症（PAP）
　　7.リンパ脈管筋腫症（LAM）
　F.職業性肺疾患
　　1.アスベストーシス（石綿肺，アスベスト肺）
索引

改訂第3版序文

　間質性肺疾患は原因が多岐にわたり、日常診療でも頭を悩ます症例は多くあります。代表的な症状である乾性咳嗽や労作時呼吸困難でみつかる場合や健康診断での指摘、非専門医からの紹介など診断のきっかけもさまざまです。さらに疾患の経過も急性から慢性まで幅があり、鑑別診断も患者背景を加味してあげていくという、内科医として大変魅力的で、診断力をつけていくのに最高の分野といえます。
　本書『間質性肺疾患診療マニュアル改訂第3版』では、第2版以降から発表されたわが国の治療の手引き、治療ガイドライン、特発性肺線維症の国際分類の新しい情報を踏まえた間質性肺炎の診断プロセス、治療薬の導入・使用方法・注意点などについて第一線でご活躍の専門家に丁寧に解説いただき、臨床・画像・病理の最重要項目を網羅しながら初学者にも理解できるような内容になっています。また、診断方法では欧州とわが国を中心に導入されてきたクライオ生検、ますます診断における重みが増してきた高分解能CTでの分類、肺癌領域での目覚ましい進歩が得られている分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬などの肺障害、そして現在世界中の医療者が注目しているCOVID-19の画像所見などにも触れています。
　上記以外にも、全体にわたって最新の情報を盛り込み、今後の間質性肺疾患治療に、より一層役立つものにすることができたのではないかと自負しております。
　本書の執筆者の選定はきわめてスムーズに進行しました。執筆者の方々のご尽力のおかげで改訂作業は順調に進み、多くの新知見やコラムを追加していただいたことにより、前版よりも86頁増え506頁となりました。このように、より充実した内容にしていただいた執筆者の先生方に、心から敬意を表します。また、今回の改訂版の刊行にもご尽力いただいた南江堂出版部の皆様にも感謝いたします。

2020年4月
藤田次郎
喜舎場朝雄

　『間質性肺疾患診療マニュアル』の改訂第3版が出版された。間質性肺疾患は実地臨床において非常に頻度の低い疾患ではない。もし低いと認識しているとすれば、見逃している症例が多いに違いない。200種類以上もの疾患が含まれており、経過も急性〜慢性とさまざまである。また、慢性経過を示していた患者が、突然、急性増悪する症例もまれではない。このように、診断・治療ともに容易ではないため、初学者にも理解できる教科書が必要である。
　本書は、現在一流と目される専門家が分担執筆したものであり、さまざまな切り口から間質性肺疾患の大略をつかむためのマニュアルとして有用であることを確認した。疾患概念の把握、そして病因、形態学的変化、機能障害に着目して理解を進めることが重要である。とくに病因では、外因と内因の両者に注目しておかなければならない。また、本書は初学者のみでなく呼吸器疾患の専門家にも、実地診療における知識の確認・整理に役立つ詳細さも有している。
　初学者に対してであるが、一つだけ理解しがたいことがあることを説明しておきたい。間質性肺炎の疾患概念は肺の狭義の間質に炎症が惹起される病気である。ところが、最も代表的な間質性肺炎と位置づけられている特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）の本態は、炎症ではなく、（1）　肺胞上皮細胞の傷害と、（2）　異常な線維化であろうとの国際的合意がなされた。この意味は、「間質性」肺炎であるIPFが炎症ではないと合意したわけではないのである。歴史的な背景があって、あくまで治療ターゲット、とくにIPFの治療ターゲットを肺胞上皮細胞の傷害と過剰な線維化に想定して、治療目的にしてみようという合意が得られたにすぎない。実際、新たな治療目標を設けることによって、かなりの有効性を示している。
　間質性肺炎の診療において、病因検索はとりわけ重要である。とくに、慢性化した間質性肺炎では病理組織像や気管支肺胞洗浄液解析によっても、鑑別診断が容易ではない。原因検索が不十分な段階では、容易に特発性と診断すべきではない。とくに、比較的多い膠原病肺、薬剤性間質性肺炎、真菌やトリ抗原などによる過敏性肺炎などは徹底的に疑って診療する必要があると強調しておきたい。
　改訂第3版のコラムには、「新型コロナウイルスによる肺炎（COVID-19）」の2症例も紹介されている。COVID-19は世界中を混乱に陥れている憎い疾患であるが、その確定診断はPCR検査によって行われている。PCR検査は1983年12月にKary Banks Mullis博士によって発明されたもので、条件さえ揃っていれば、ウイルス1コピーの検出も可能であるという優れものである。博士は1993年にノーベル化学賞を受賞したが、残念ながら2019年8月に死去している。博士の亡くなったまさにその年に、COVID-19は発生したのである。もし、PCR検査を私たちが応用できなければ、新型ウイルスに対して現在よりも数段強い恐怖を感じざるを得ないに違いない。博士へ深い敬意の気持ちを奉げたい。
　最後に、本書の監修者である久保惠嗣先生、編集者である藤田次郎先生・喜舎場朝雄先生、そして多くの優れた著者の先生方に感謝したい。そして、AI能力が急速に進歩している現在、本書の読者が、AIに使われる医師ではなく、AIを駆使する医師になってくれればありがたい。

臨床雑誌内科127巻2号（2021年2月号）より転載
評者●広島都市学園大学 学長　河野修興