仙腸関節の痛み改訂第2版

１章　世界が注目する仙腸関節
　１．忘れ去られていた仙腸関節
　２．欧米に広がる仙腸関節固定術
　３．国際仙腸関節手術学会発足
　４．『仙腸関節固定デバイス適正使用基準』完成

２章　最も負荷のかかる仙腸関節
　１．一般的腰痛分類
　２．建物との比較で見える腰痛の原因
　３．負荷に晒される仙腸関節
　　ａ　体幹と下肢を繋ぐ仙腸関節
　　ｂ　分離して動く体幹と下肢
　　ｃ　体内で最も負荷に晒される仙腸関節
　　ｄ　腰痛の主役は仙腸関節
　　　COLUMN　X線登場の衝撃が流れを決めた
　　　COLUMN　仙腸関節の研究を行うようになったきっかけ

３章　仙腸関節の基礎（進化と解剖）
　１．解剖
　　ａ　構造の進化―四足歩行から二足歩行への進化
　　ｂ　形態解剖
　　ｃ　仙腸関節の特異性
　２．神経支配
　３．バイオメカニクス
　　ａ　仙腸関節の動き
　　ｂ　可動域
　　ｃ　可動の証明
　４．骨盤の安定機構
　　ａ　閉鎖位（form closure）と閉鎖力（force closure）
　　ｂ　安定性に重要な2つの筋群―インナーユニットとアウターユニット
　　　COLUMN　仙腸関節の動きを制御する長後仙腸靱帯と仙結節靱帯

４章　仙腸関節の存在意義―この関節がなければ人間やっていけません
　１．直立二足歩行を可能にした仙腸関節
　２．上体を支え，衝撃を緩和する仙腸関節
　　ａ　上体を支える
　　ｂ　地面からの衝撃を緩和
　３．立位平衡の要・仙腸関節（倒れない）
　　ａ　脳支配では倒れる
　　ｂ　瞬時の重心修正が姿勢制御に不可欠
　　ｃ　立位平衡のKey station➡仙腸関節
　４．効率的歩行生む仙腸関節（歩行の左右を切り替える）
　　ａ　左右を連動させる恥骨結合
　　　COLUMN　猿回しのサルは長時間歩行できない
　　　COLUMN　衝撃吸収装置に似た動きをする仙腸関節
　　　COLUMN　Ligamento-Muscular Reflex

５章　仙腸関節の痛みの病態
　１．病態の機序と疫学
　　ａ　病態
　　ｂ　仙腸関節の病態の分類
　　ｃ　頻度と年齢分布
　　ｄ　仙腸関節障害（SIJD）と腰椎疾患との合併―sacroiliac-spine syndrome
　２．臨床症状
　　ａ　疼痛の特徴
　　ｂ　疼痛発現動作の特徴
　３．神経学的所見
　４．検査所見
　　ａ　画像所見
　　ｂ　血液検査所見
　　　COLUMN　ヘルニアよりも多い仙腸関節由来のぎっくり腰
　　　COLUMN　肘内障―仙腸関節障害は肘内障に似た病態
　　　COLUMN　仙腸関節障害―歩行不足と椅子生活による現代病
　　　COLUMN　機能障害が長く続くと関節腔内炎症となる
　　　COLUMN　仙腸関節センターの仙腸関節障害患者の構成
　　　COLUMN　仙腸関節ダム理論
　　　COLUMN　原因不明の鼠径部痛（下腹部痛）が出る仙腸関節障害
　　　COLUMN　下肢症状からの仙腸関節障害と腰部神経根障害の鑑別
　　　　　―神経根障害のデルマトームに一致しないしびれや痛みは関節の関連痛を疑え！
　　　COLUMN　腸骨硬化性骨炎
　　　COLUMN　画像検査の最近の進歩―骨SPECT/CT 検査
　　　COLUMN　発痛源同定の原則―画像所見に騙されないでください！

６章　仙腸関節の痛みの診断―みつけるのは意外と簡単です！
　１．特徴的な疼痛域
　２．診察の手順
　　ａ　入室時のチェック
　　ｂ　身体所見の確認―立位での診察
　　ｃ　身体所見の確認―臥位での診察
　３．典型例の診断手順
　４．診断のための仙腸関節ブロック
　　ａ　関節腔内ブロックの難しさと低診断率
　　ｂ　後方靱帯ブロックの登場
　　ｃ　効率の良いブロック診断手順
　　ｄ　ブロック効果判定の時期とコツ
　5．仙腸関節スコア―腰椎疾患との鑑別に有用
　6．仙腸関節障害の診断アルゴリズム
　7．仙腸関節と他疾患の鑑別
　　ａ　仙腸関節周囲の痛みとの鑑別のポイント
　　ｂ　脊椎の痛みとの鑑別
　　ｃ　他臓器疾患との鑑別
　　　COLUMN　疼痛域の同定は，手ではなく，1本指で！
　　　COLUMN　種々の痛み同定に有用なOne finger test
　　　COLUMN　Fortin finger テストとの違い
　　　COLUMN　腔内ブロックのみの診断方法は信頼に欠ける（欧州のガイドライン）
　　　COLUMN　なぜ関節腔内ブロックで診断できないのか？
　　　COLUMN　国際仙腸関節手術学会（SIMEG）でも日本の診断手順を採用！
　　　COLUMN　スポーツ障害と仙腸関節の痛み

７章　仙腸関節の痛みの治療
　１．治療方針
　２．保存療法
　　ａ　仙腸関節ブロック
　　ｂ　薬物療法
　　ｃ　骨盤ベルトの装着
　　ｄ　徒手療法
　　ｅ　高周波熱凝固術（radiofrequency neurotomy：RFN）
　　ｆ　体外衝撃波
　３．手術療法（仙腸関節固定術）
　　ａ　仙腸関節固定術の変遷
　　ｂ　仙腸関節固定術の適応
　　ｃ　手術手技
　　　COLUMN　鍼治療
　　　COLUMN　固定術適応例予測のカギ―椅子座位可能時間
　　　COLUMN　仙腸関節固定で股関節の可動域，歩幅が減少！

８章　仙腸関節ブロック―マニュアル
　１．後方靱帯ブロック
　　ａ　透視下後方靱帯ブロック
　　ｂ　エコー下後方靱帯ブロック
　　ｃ　簡易型ベッドサイド後方靱帯ブロック
　２．関節腔内ブロック
　　ａ　裂隙中央アプローチ（黒澤法）
　　　COLUMN　エコーの落とし穴―エコーでは関節面の形状は把握できない
　　　COLUMN　患者さんは発痛源が分かる！
　　　COLUMN　針を尾側へ向けると，そこは仙腸関節！

９章　リハビリと予防法
　　ａ　仙腸関節安定化訓練
　　ｂ　脊柱および股関節可動域訓練―仙腸関節への負担を軽減
　　ｃ　仙腸関節機能の改善に有効な道具
　　ｄ　自己骨盤調整運動
　　ｅ　仙腸関節障害予防のポイント―日常生活上の留意点

10章　画像で診断できない腰痛の悲劇―症例の呈示
　症例1　腰椎後方椎体間固定術（PLIF）が行われる寸前であった仙腸関節障害
　症例2　鼠径部痛を主訴とした仙腸関節障害
　症例3　仙腸関節ブロックで鼠径部痛が軽快した変形性股関節症
　症例4　FAI（大腿骨寛骨臼インピンジメント）と合併した仙腸関節障害
　症例5　腰椎椎間板ヘルニアに合併した仙腸関節障害
　症例6　腰部脊柱管狭窄症の術後に発症した仙腸関節障害
　症例7　腰椎椎間板ヘルニアの摘出術で症状が消失した仙腸関節障害
　症例8　腰椎固定術後に発症した仙腸関節障害
　症例9　腰椎椎体間固定術後に内固定を抜去して軽快した仙腸関節障害
　症例10　胸腰椎移行部圧迫骨折後に生じた仙腸関節障害
　症例11　下肢の脱力で歩行困難を呈した仙腸関節障害
　症例12　身体表現性障害（心因性疼痛）との診断を下された仙腸関節障害
　症例13　詐病を疑われた仙腸関節障害

11章　紹介
　１．仙腸関節セミナー
　２．仙腸関節センター
　３．日本仙腸関節研究会
　４．国際仙腸関節研究所・東北大学/腰痛・仙腸関節連携講座開設

あとがき
索引

改訂第2版の序

　2012年に『仙腸関節の痛み』を出版して既に10年以上が経過しました．お陰様で第7刷まで発行を重ねることができました．出版当時は仙腸関節に対する認識も浅く，賛否両論がありましたが，この10年間に仙腸関節の真実，重要性が明らかになってきました．

　脊椎固定術の前後で仙腸関節が動くことがX線計測から判明し，多椎間固定術後に仙腸関節の痛みが出やすいことが脊椎外科医の中でも認識されてきました．また仙腸関節は動きの少ない関節ですが，実はこの関節の働きなくして直立二足歩行は困難であることがわかってきました．二足歩行するために人の仙腸関節が大きく進化し，上体を支えつつ免震装置として衝撃を緩和し，重心付近に位置して立位平衡の要にもなっています．さらに，ここで歩行の左右切り替えを行って効率的な歩行を生み出しているのです．

　人体に不可欠な働きをする仙腸関節なのですが，わずかな動きの関節に常に大きな負荷がかかっているため，容易に関節のズレによる機能障害を生じます．しかし，これまで診断が困難でした．それは，微小な関節の位置異常は画像で検出できないために疑うことが容易でなかったことに加えて，診断の決め手となるブロック注射には，手技が難しい（成功率が低い）関節腔内ブロックが必須とされてきたからです．

　これに対して，仙腸関節障害は“関節腔内よりも関節後方の靱帯領域に発痛源が多い”ことが本邦の研究で明らかになりました．関節後方靱帯へのブロック注射は腔内ブロックに比べてはるかに手技が簡単で，大多数の発痛源への注射であるため，このブロック法で多くの症例が診断できるようになりました．仙腸関節障害が“診断できない疾患から診断できる疾患”になったともいえます．

　本邦の診断手順は国際仙腸関節手術学会（SIMEG）でも取り入れられ，簡便な関節後方靱帯へのブロックを行って，効果の出ない場合に腔内ブロックを追加する流れになってきています．この貢献は日本の研究がこの分野で先頭を走っている証左でもあります．

　画像では診断しにくい疾患ですが，仙腸関節の痛みには特徴があり，これを把握すれば医療者でなくても疑うことは比較的容易です．一度仙腸関節の後方靱帯領域（上後腸骨棘付近）にブロック注射をして，劇的に軽快する患者さんを経験すると，一気に腰痛の景色が変わって見えてくるものと確信いたします．2009年に発足した日本仙腸関節研究会を軸に診断と治療法が全国に広がってきていますが，まだまだ道半ばです．やがて，仙腸関節疾患が腰痛治療の常識として，国内どこでも治療が行われる日が来ることを願っています．

2024年4月
村上 栄一







初版の序

　“MRI やCT 検査で腰には何の異常もない”といわれる．しかし，椅子に座るとすぐ痛くなり，仰向けにすら寝られない．仕事ができず会社も休まざるを得ない．やがて会社の人間関係もギクシャクし，最後の砦であるはずの家族からも“本当に痛いの？”と疑われ，徐々に孤立．出口が見えない状況が続き，最終的にうつ状態に…．このような原因不明の腰痛に悩む“腰痛難民”の方々が全国には数多くおられるものと推測されます．

　著者が所属する仙台社会保険病院を受診する多くの仙腸関節の痛みの患者さんも，そのような経過をたどった方々です．ブロックの効果から，“あなたの痛みは仙腸関節からくる痛みですよ”と説明すると，それだけで悩みの半分は解決してしまいます．なかには，“どういう治療を希望しますか”と聞くと，“原因がわかればそれだけでいいです”という患者さんもおり，腰痛の原因がわからずに経過した苦悩の日々の重さを感じさせられます．

　仙腸関節の痛みは，MRI やCTなどの画像検査で明らかな異常が出ないために，なかなか診断がつかず，精神科や心療内科に紹介される患者さんが多いという悲劇を伴っています．著者は15年前から仙腸関節由来の痛みが腰痛のなかに紛れていることを知り，これまで1,000人を超す仙腸関節の痛みの患者さんを治療してきました．しかし，研究当初はほとんど動かない仙腸関節が痛みを出すとは考えられないとの意見が多数でした．そのようななか，仙腸関節の固定手術を行って社会復帰できた患者さんがいることを発表してから，診断のつかない腰痛のなかに仙腸関節由来の痛みが含まれているのではないかと考える医師が増えてきたように思います．2009 年11 月に日本仙腸関節研究会が発足し，2010年，2011年に開催された2回の学術集会を通して，関心を寄せる医師，医療スタッフが全国的に多くなってきていることを実感いたします．

　この痛みの存在を知っていただくためには，仙腸関節ブロックの効果を実際に経験していただくことが最も近道と考えます．そのためには，疾患の概念と仙腸関節ブロックの方法を具体的に述べた手引き書が必要と考え，私たちの方法を整理して紹介する書籍を出す決意をしました．

　本書は，“離島の診療所でも，本書を片手にブロックができる”というコンセプトのもと，特に診断とブロックの方法を詳細に紹介した，明日からの診療に役立つ実践書を目指しました．

　本書が原因を特定できない腰痛で悩む患者さんを治療している医師の方々の仙腸関節の痛みの理解に役立ち，全国の地で仙腸関節ブロックが行われる日が来ることを心から念願しております．

2012年2月

村上 栄一